29.03.2017

Рациональная антибактериальная терапия инфекций респираторного тракта у детей в амбулаторной практике (клинические рекомендации)

С. В. Яковлев, В. В. Рафальский, С. В. Сидоренко, Т. В. Спичак, В. К. Таточенко, Е. В. Довгань, А. Л. Заплатников, РФ 

Антимикробные средства относятся к лекарственным препаратам, эффективность которых является наиболее очевидной. Внедрение антибиотиков в медицинскую практику привело к снижению летальности при наиболее тяжелых и широко распространенных инфекционных болезнях (пневмония, менингит, эндокардит, туберкулез и др.), а также к уменьшению заболеваемости некоторыми социально значимыми болезнями (ревматическая лихорадка). 

Первоначальные успехи применения антибиотиков и связанные с этим фактом оптимизм и дальнейшие перспективы разработки новых антимикробных средств позволили ученым и клиницистам в 1950-е и 1960-е гг. высказать мнение о победе медицины над микробами и реальном устранении инфекционных болезней как значимого фактора общественной жизни человечества. Однако вскоре ситуация осложнилась появлением устойчивых к антибиотикам стафилококков и пневмококков, а впоследствии и грамотрицательных бактерий, причем особую остроту проблема приобрела в последние 5–10 лет, когда в лечебных учреждениях стали распространяться микроорганизмы, устойчивые ко многим, а иногда и ко всем антибиотикам. Такая ситуация заставила специалистов высказать опасение о приближении «постантибиотической эры».

Основное ограничение эффективности антимикробных препаратов — это способность микроорганизмов вырабатывать устойчивость (резистентность) к их действию. Этот естественный процесс многократно ускоряется при необоснованном и избыточном применении антимикробных препаратов в качестве средств профилактики в медицине, средств самолечения широкими кругами населения, средств стимуляции роста животных и птиц в сельском хозяйстве. Угроза формирования и распространения антибактериальной резистентности была осознана научным сообществом практически сразу после появления первых антибиотиков, однако в течение многих лет проблема решалась за счет разработки и внедрения новых препаратов, преодолевающих устойчивость.

Ситуациясталаменятьсякхудшемуссередины1990-хгг., когда в силу ряда экономических причин и фундаментальных биологических препятствий процесс разработки и внедрения в практическую медицину новых антимикробных препаратов замедлился, а процесс распространения резистентности ускорился за счет роста потребления этих препаратов, прежде всего за счет их доступности. Осознание угрозы резистентности нашло отражение в принятом ВОЗ в 2001 г. документе «Глобальная стратегия по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам». В этом документе были предложены конкретные меры по сдерживанию антибактериальной резистентности на государственном уровне, а их реализацию было рекомендовано рассматривать как приоритет в деятельности национальных систем здравоохранения.

Однако в глобальном плане эти меры оказались недостаточными. Результаты различных эпидемиологических исследований документируют рост и распространение антибиотикорезистентных микроорганизмов как в стационарах, так и вне их [2–6]. Это объясняется тем, что формирование устойчивости микробов к антибиотикам — процесс многофакторный, причем многие его составляющие взаимосвязаны. Известно, что использование антибиотиков сопровождается селективным давлением на возбудителей заболевания, что ведет к росту их устойчивости к используемым антибиотикам и снижению их эффективности. Другим, гораздо более глобальным по последствиям феноменом является формирование устойчивости не только у микробов — возбудителей инфекции, но и среди представителей сапрофитной микрофлоры, не являющихся этиологически значимыми. Этот феномен получил название «сопутствующий ущерб» (collateral damage) антибиотикотерапии. Таким образом, распространение антибиотикорезистентных возбудителей инфекций находится в прямой зависимости от количества назначаемых антибиотиков и широты их антимикробного спектра.

В глобальном плане наибольшее количество антимикробных препаратов назначается врачами первичного звена, прежде всего для лечения острых респираторных инфекций. Поэтому определяющими составляющими сдерживания антибиотикорезистентности являются ограничение потребления антибиотиков в амбулаторной практике и рационализация их использования. Комплекс мероприятий по рационализации применения антимикробных препаратов с целью повышения их эффективности и сдерживания антибиотикорезистентности был разработан экспертами Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов и опубликован в 2014 г. в виде рекомендаций по стратегии и тактике применения антимикробных препаратов в лечебных учреждениях первичного звена России.

Ключевые положения по рациональному использованию антибиотиков у детей при инфекциях респираторного тракта, изложенные в указанных выше рекомендациях, представлены в настоящей публикации. При этом особое внимание обращается на общие положения, которые обозначены как 10 принципов рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике (табл. 1).

Данные об основных бактериальных возбудителях заболеваний органов дыхания у детей, а также тактика стартовой антибиотикотерапии приведены в таблице 2. Как видно из представленных данных, основным бактериальным возбудителем острого тонзиллофарингита является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Однако провести дифференциальный диагноз между тонзиллофарингитами вирусной и бактериальной этиологии на основании исключительно клинических данных — весьма трудная задача. В связи с этим возрастает роль экспресс-методов верификации. Подтверждение стрептококковой этиологии тонзиллофарингита считается обоснованием незамедлительного назначения антибактериальной терапии. Следует подчеркнуть, что БГСА продолжает сохранять высокую чувствительность к пенициллину и амоксициллину, что позволяет рекомендовать их в качестве препаратов выбора. При использовании пенициллинов в предшествующие месяцы или при рецидивирующем стрептококковом тонзиллофарингите показана альтернативная терапия амоксициллином/клавулановой кислотой или пероральными цефалоспоринами (цефалексин, цефиксим). Макролиды могут быть рекомендованы только при аллергии на β-лактамные антибиотики. Продолжительность антибактериальной терапии не должна быть меньше 10 дней (исключение — азитромицин), что является непременным условием для эрадикации возбудителя и предупреждения осложнений (табл. 2).

Основными бактериальными возбудителями острого среднего отита и синусита являются Streptococcus (S.) pneumoniaе, Haemophilus (Н.) influenzae и реже — Moraxella (М.) catarrhalis. Большинство штаммов указанных возбудителей по-прежнему сохраняют высокую чувствительность к аминопенициллинам (амоксициллин, амоксициллин/ клавулановая кислота) и цефалоспоринам третьего поколения (цефтриаксон, цефиксим и др.), что и определяет их выбор в качестве препаратов выбора. Макролиды могут быть использованы только в том случае, если имеются указания на аллергию к β-лактамным антибиотикам (табл. 2). Особо следует отметить, что абсолютными показаниями для назначения антибиотиков при остром среднем отите являются гноетечение из уха и двустороннее поражение у детей в возрасте до 2 лет.

Среди бактериальных поражений респираторного тракта особое место занимают пневмонии. У детей дошкольного возраста наиболее частым бактериальным возбудителем внебольничных пневмоний является S. pneumoniaе, реже заболевание вызывается H. influenzaе. Учитывая этиологические особенности пневмонии, препаратом первого ряда является амоксициллин. В том случае, когда в регионе регистрируется высокий уровень резистентности S. pneumoniae к пенициллинам, дозу амоксициллина необходимо повысить до 60–90 мг/кг/сут. Аналогичную тактику используют и тогда, когда заболевший ребенок находится в коллективе закрытого типа (табл. 2). У детей школьного возраста основным возбудителем внебольничных пневмоний также является S. рneumoniaе. Однако нередко этиологическими факторами пневмонии у детей указанной возрастной группы становятся Mycoplasma (М.) рneumoniae и Chlamydia (С.) рneumoniaе. В связи с особенностями этиологии внебольничных пневмоний у детей школьного возраста стартовая антибиотикотерапия может проводиться не только аминопенициллинами или цефалоспоринами, но и макролидами — в случае подозрения на атипичную этиологию пневмонии (табл. 2).

Активное внедрение в педиатрическую практику принципов антибактериальной терапии, изложенных в представленных рекомендациях, позволит не только добиться положительного результата лечения и уменьшения частоты осложнений, но и существенно снизит риск селекции антибиотикоустойчивых штаммов.

Литература: 

  1. Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам. WHO/CDS/CSR/ DRS/2001.2a. 
  2. Jacobs M. R. Building in efficacy: developing solutions to combat drug-resistant S. pneumonia // Clin. Microbiol. Infect. 2004. Vol. 10. Suppl. 2. P. 18–27. 
  3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007. 464 с. 
  4. Савинова Т. А., Сидоренко С. В., Буданов С. В., Грудинина С. А. Динамика распространения резистентности к бета-лактамным антибиотикам среди Streptococcus pneumoniae и ее клиническая значимость // Антибиотики и химиотерапия. 2010. № 55. С. 12–20. 
  5. Козлов Р. С., Сивая О. В., Кречикова О. И., Иванчик Н. В. «ПеГАС» Гип: Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999–2009 гг. (Результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС) // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2010. № 12. С. 1–13. 
  6. Wang Q., Zhang F. F., Zhao C. J. et al. Antimicrobial resistance and serotype distribution of Streptococcus pneumonia isolated from multi-centers across China, 2010–2011 // Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2013. Vol. 36. N 2. P. 106–112. 
  7. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Российские практические рекомендации / под ред. С. В. Яковлева, В. В. Рафальского, С. В. Сидоренко, Т. В. Спичак. М.: ПреПринт, 2014. 
  8. Рекомендации по выбору антибиотиков у детей для лечения актуальных инфекций в амбулаторной практике с позиций минимальной достаточности / под ред. С. В. Яковлева, В. В. Рафальского, С. В. Сидоренко, Т. В. Спичак. М., 2014. 
  9. Заплатников А. Л., Короид Н. В., Гирина А. А. и соавт. Принципы антибактериальной терапии внебольничных инфекций респираторного тракта у детей // Вопросы современной педиатрии. 2012. № 2. С. 34–37. 
  10. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / под ред. Г. А. Самсыгиной. М.: Пульс, 2013. 260 с. 11. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, 
  11. диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа. Оригинал-макет. М., 2010. 64 с. 
  12. Таточенко В. К. Внебольничная пневмония у детей // Фарматека. 2012. № 1. С. 58–63. 
  13. Bradley J. S., Byington C. L., Shah S. S. et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. 2011. Vol. 53. N 7. P. 25–76. 
  14. Harris M., Clark J., Coote N. et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011 // Thorax. 2011. Vol. 66. Suppl. 2. P. 1–23. 
  15. Lodha R., Kabra S. K., Pandey R. M. Antibiotics for community-acquired pneumonia in children // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 6. 
  16. Геппе Н. А., Малахов А. Б., Волков И. К. и соавт. К вопросу о дальнейшем развитии Научно-практической программы по внебольничной пневмонии у детей // РМЖ. 2014. № 3. 

«Русский медицинский журнал», 19 февраля 2015 г,  № 3, Мать и дитя. Педиатрия

www.rmj.ru